Powrót ze szpitala bywa dla rodziny momentem zaskoczenia. Leczenie zakończyło się pomyślnie, wyniki są stabilne, a pacjent został uznany za niewymagającego dalszej hospitalizacji. Mimo to nie potrafi samodzielnie usiąść, wstać z łóżka ani przejść kilku kroków. Czynności wykonywane wcześniej bez zastanowienia nagle wymagają pomocy drugiej osoby.
Takie osłabienie nie musi oznaczać braku motywacji. Może być następstwem ciężkiej choroby, długiego unieruchomienia, utraty masy mięśniowej, niedożywienia, zaburzeń równowagi albo powikłań związanych z pobytem na oddziale intensywnej terapii. Rehabilitację trzeba rozpocząć możliwie wcześnie, ale jej intensywność i miejsce prowadzenia powinny wynikać z rzeczywistego stanu pacjenta.
Dlaczego po pobycie w szpitalu pacjent traci sprawność?
Podczas hospitalizacji naturalna aktywność zostaje znacznie ograniczona. Pacjent nie chodzi do kuchni, nie wychodzi z domu, nie wykonuje zwykłych obowiązków i często przez większość doby pozostaje w łóżku. Nawet jeśli personel pomaga mu siadać lub przejść do łazienki, łączna liczba ruchów może być wielokrotnie mniejsza niż przed chorobą.
Brak aktywności prowadzi do zmniejszenia siły mięśniowej, pogorszenia wydolności i osłabienia reakcji odpowiadających za utrzymanie równowagi. Szczególnie szybko skutki unieruchomienia odczuwają osoby starsze, które już przed hospitalizacją miały niewielką rezerwę sprawności. Pacjent mógł wcześniej chodzić samodzielnie, ale wolniej, podpierać się o meble albo mieć trudności z wchodzeniem po schodach. Ciężka choroba może sprawić, że ta graniczna samodzielność zostanie utracona.
Nie chodzi wyłącznie o mięśnie nóg. Osłabieniu ulegają również mięśnie tułowia i układu oddechowego. Pacjent może mieć trudność z utrzymaniem siadu, szybko się męczyć podczas rozmowy i odczuwać duszność przy niewielkim wysiłku. Samo posadzenie na brzegu łóżka może być dla niego obciążeniem porównywalnym z wysiłkiem, jaki zdrowa osoba odczuwa podczas intensywnego treningu.
Osłabienie nabyte na oddziale intensywnej terapii
U pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii może rozwinąć się ICU-acquired weakness, czyli osłabienie nabyte podczas krytycznej choroby. Jest ono związane między innymi z nasilonym stanem zapalnym, niewydolnością narządów, sepsą, długotrwałym unieruchomieniem oraz zaburzeniami metabolicznymi. Może obejmować mięśnie, nerwy obwodowe albo oba te układy jednocześnie.
Osłabienie jest zazwyczaj symetryczne. Pacjent ma problem z uniesieniem rąk i nóg, zmianą pozycji w łóżku, wstawaniem oraz chodzeniem. Jeśli zajęte są także mięśnie oddechowe, może utrzymywać się płytki oddech, słaby kaszel i trudność z usuwaniem wydzieliny. U części osób sprawność poprawia się w ciągu tygodni lub miesięcy, ale po ciężkim przebiegu choroby ograniczenia mogą utrzymywać się znacznie dłużej.
Nie każde osłabienie po pobycie na intensywnej terapii jest jednak neuropatią lub miopatią. Podobne objawy mogą powodować niedokrwistość, niedożywienie, niewydolność serca, zaburzenia elektrolitowe, działania niepożądane leków albo nowa choroba neurologiczna. Dlatego przed rozpoczęciem intensywnego programu ćwiczeń potrzebna jest ocena medyczna.
Sprawność fizyczna to tylko część problemu
Po ciężkiej chorobie może wystąpić zespół zaburzeń określany jako post-intensive care syndrome, w skrócie PICS. Oprócz osłabienia fizycznego obejmuje on problemy poznawcze i psychiczne. Pacjent może mieć trudności z koncentracją, zapamiętywaniem informacji, planowaniem czynności i rozumieniem bardziej złożonych poleceń.
Częste są również zaburzenia snu, niepokój, obniżenie nastroju i wspomnienia związane z pobytem na intensywnej terapii. Niektórzy chorzy obawiają się ponownego pogorszenia stanu zdrowia i unikają wysiłku, ponieważ szybsze bicie serca lub uczucie zmęczenia interpretują jako sygnał zagrożenia.
Z tego powodu rehabilitacja nie powinna ograniczać się do wzmacniania nóg. Trzeba sprawdzić, czy pacjent rozumie polecenia, potrafi ocenić własne możliwości i bezpiecznie wykonuje codzienne czynności. Przy znaczących problemach poznawczych, emocjonalnych lub komunikacyjnych potrzebna może być współpraca kilku specjalistów.
Od czego rozpocząć ocenę pacjenta?
Pierwszym krokiem jest ustalenie, co pacjent potrafił przed zachorowaniem i co potrafi obecnie. Sama informacja, że „nie chodzi”, jest niewystarczająca. Należy sprawdzić, czy chory samodzielnie obraca się w łóżku, przechodzi do siadu, utrzymuje tułów bez podparcia i opiera stopy o podłoże.
Znaczenie ma również sposób wstawania. Pacjent może wymagać jedynie podania ręki, ale może też potrzebować niemal całkowitego podniesienia przez dwie osoby. Trzeba ocenić, czy po przyjęciu pozycji pionowej nie pojawiają się zawroty głowy, gwałtowne osłabienie, spadek ciśnienia, duszność albo zaburzenia równowagi.
Warto obserwować także czynności niezwiązane bezpośrednio z chodzeniem. Ważne jest, czy pacjent sam je, korzysta z toalety, ubiera się, kontroluje potrzeby fizjologiczne i potrafi wezwać pomoc. Właśnie te umiejętności pokazują, jakiego poziomu opieki będzie potrzebował po wypisie.
Dlaczego nie należy zaczynać od forsownego chodzenia?
Rodzina często chce jak najszybciej postawić pacjenta na nogi. Próbuje przeprowadzać go po mieszkaniu, nawet jeśli chory nie utrzymuje stabilnej pozycji stojącej. Takie postępowanie może zakończyć się upadkiem, przeciążeniem opiekuna albo utrwaleniem niewłaściwego sposobu poruszania się.
Rehabilitacja powinna rozpoczynać się od poziomu, na którym pacjent jest w stanie aktywnie i bezpiecznie uczestniczyć. Początkowo może to oznaczać obracanie się w łóżku, unoszenie kończyn, przechodzenie do siadu i utrzymywanie tej pozycji. Następnie wprowadza się obciążanie stóp, przenoszenie ciężaru ciała, wstawanie i pozostawanie w pozycji stojącej.
Dopiero gdy pacjent kontroluje tułów i potrafi bezpiecznie przenosić ciężar ciała, można zwiększać dystans chodu. Wczesna mobilizacja jest ważna, lecz „wcześnie” nie oznacza „za wszelką cenę”. Rodzaj ćwiczeń musi uwzględniać stabilność krążeniową i oddechową, stan świadomości oraz zdolność wykonywania poleceń.
Jak zwiększać obciążenie?
Najbezpieczniejszy program opiera się na stopniowym zwiększaniu aktywności. Zamiast jednej długiej i wyczerpującej sesji lepiej sprawdzają się krótsze ćwiczenia wykonywane kilka razy dziennie. Pacjent może na przykład kilkukrotnie przechodzić do siadu, ćwiczyć wstawanie z wyższego siedziska, pozostawać przez krótki czas na wózku i wykonywać proste czynności samoobsługowe.
Obciążenie należy dostosowywać do reakcji organizmu. Zmęczenie po ćwiczeniach jest spodziewane, ale nie powinno powodować całodziennego wyłączenia z aktywności. Jeżeli po każdej sesji chory przez wiele godzin nie jest w stanie usiąść, zjeść posiłku ani współpracować z opiekunem, program prawdopodobnie jest zbyt wymagający.
O postępie nie świadczy wyłącznie liczba przebytych metrów. Istotna może być poprawa stabilności siadu, zmniejszenie pomocy potrzebnej przy wstawaniu, dłuższe pozostawanie na wózku albo samodzielne wykonanie części toalety. Takie zmiany bezpośrednio przekładają się na bezpieczeństwo i poziom zależności od opiekunów.
Odżywienie jest częścią rehabilitacji
Odbudowa siły mięśniowej wymaga nie tylko ćwiczeń, lecz także odpowiedniego dostarczania energii i składników odżywczych. Po ciężkiej chorobie pacjent może mieć zmniejszony apetyt, zaburzenia smaku, nudności, problemy z połykaniem lub trudność z samodzielnym jedzeniem. Zdarza się, że formalnie otrzymuje pełne posiłki, ale w praktyce zjada jedynie niewielką ich część.
Niepokój powinny wzbudzić niezamierzona utrata masy ciała, luźniejsze ubrania, wyraźne zmniejszenie obwodu mięśni, niegojące się rany oraz narastające osłabienie mimo ćwiczeń. W takiej sytuacji potrzebna jest ocena stanu odżywienia i sposobu żywienia.
Nie należy samodzielnie wprowadzać bardzo wysokobiałkowej diety ani przypadkowych suplementów. Zapotrzebowanie zależy między innymi od wieku, masy ciała, stanu nerek, rodzaju choroby, obecności ran i sposobu żywienia. Plan powinien być ustalony indywidualnie, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek, cukrzycą, dysfagią lub żywieniem dojelitowym.
Rehabilitacja domowa, ambulatoryjna czy pobytowa?
Rehabilitacja domowa może być dobrym rozwiązaniem, jeżeli pacjent jest stabilny, a warunki mieszkaniowe pozwalają bezpiecznie ćwiczyć. Atutem jest możliwość trenowania dokładnie tych czynności, które będą potrzebne na co dzień: wstawania z własnego łóżka, dojścia do łazienki czy poruszania się po konkretnym mieszkaniu.
Forma ambulatoryjna wymaga jednak zdolności do opuszczenia domu i tolerowania transportu. Jeżeli przygotowanie pacjenta do wyjazdu wymaga pomocy kilku osób, a sama podróż wyczerpuje go na resztę dnia, pojedyncze wizyty w poradni mogą nie zapewniać odpowiedniej intensywności terapii.
Rehabilitację pobytową można rozważyć, gdy pacjent wymaga częstej pomocy, regularnej pionizacji, terapii kilku specjalistów albo całodobowego nadzoru. Dotyczy to zwłaszcza osób, które nie wykonują bezpiecznych transferów, mają znaczne zaburzenia równowagi, problemy poznawcze, rany, zaburzenia połykania lub trudności z kontrolowaniem potrzeb fizjologicznych.
Jeżeli termin świadczenia finansowanego ze środków publicznych jest odległy, część rodzin organizuje turnusy rehabilitacyjne prywatnie, aby szybciej rozpocząć skoordynowaną terapię. Decyzja nie powinna jednak zależeć wyłącznie od dostępności miejsca. Trzeba sprawdzić, czy zakres opieki odpowiada aktualnemu poziomowi niesamodzielności pacjenta.
Jak ocenić program turnusu rehabilitacyjnego?
Liczba zabiegów nie jest jedynym wyznacznikiem jakości programu. Pacjent po długiej hospitalizacji może nie tolerować kilku intensywnych sesji następujących bezpośrednio po sobie. Ważniejsze jest indywidualne rozłożenie terapii, możliwość odpoczynku oraz połączenie ćwiczeń z codzienną aktywizacją.
Przed przyjęciem do ośrodka warto przekazać informacje o przebiegu hospitalizacji, aktualnych chorobach, ranach, sposobie żywienia i poziomie potrzebnej pomocy. Placówka powinna wiedzieć, czy pacjent samodzielnie siedzi, wstaje, korzysta z toalety i wykonuje polecenia. Trzeba również ustalić, czy przyjmowane są osoby wymagające podnośnika, karmienia, profilaktyki odleżyn lub pomocy dwóch opiekunów.
Dobry plan powinien określać cele odnoszące się do codziennego funkcjonowania. Mogą nimi być samodzielne przejście do siadu, bezpieczny transfer na wózek, skorzystanie z toalety z pomocą jednej osoby albo przejście określonego dystansu z balkonikiem. Cel „wzmocnienie mięśni” jest zbyt ogólny, jeśli nie wiadomo, jak przełoży się na życie pacjenta.
Rola rodziny podczas odzyskiwania sprawności
Bliscy powinni być włączeni w proces rehabilitacji, ale nie mogą zastępować całego zespołu terapeutycznego. Potrzebują instruktażu dotyczącego bezpiecznego pomagania przy zmianie pozycji, wstawaniu i chodzeniu. Szczególnie niebezpieczne jest ciągnięcie chorego za ręce lub pod pachami oraz podnoszenie go siłą przy skręconym tułowiu opiekuna.
Rodzina powinna również wiedzieć, kiedy zachęcać do aktywności, a kiedy pozwolić pacjentowi odpocząć. Wyręczanie chorego we wszystkich czynnościach może ograniczać liczbę wykonywanych przez niego ruchów. Z drugiej strony zmuszanie wyczerpanej osoby do kolejnych ćwiczeń może nasilić lęk i niechęć do terapii.
Najlepszym rozwiązaniem jest ustalenie konkretnych zadań, które pacjent wykonuje samodzielnie lub z określonym poziomem pomocy. Jeżeli potrafi sam unieść rękę, przesunąć nogę albo podciągnąć ubranie, nie należy wykonywać tych ruchów za niego. Każda codzienna czynność może być elementem rehabilitacji.
Kiedy osłabienie wymaga ponownej diagnostyki?
Stopniowe zmęczenie po długiej hospitalizacji jest częste, ale gwałtownego pogorszenia nie należy traktować jako zwykłej utraty kondycji. Pilnej oceny wymaga nowy niedowład, asymetria twarzy, zaburzenie mowy, utrata przytomności, ból w klatce piersiowej, duszność lub nagłe pogorszenie kontaktu z pacjentem.
Konsultacja jest potrzebna również wtedy, gdy pojawia się gorączka, narastający obrzęk kończyny, ból podczas oddychania, spadki saturacji, kołatanie serca albo znaczne obniżenie ciśnienia podczas pionizacji. Przyczyną pogorszenia może być infekcja, zakrzepica, zaburzenie rytmu serca, niedokrwistość, odwodnienie lub działanie leków.
Niepokojąca jest także sytuacja, w której pacjent przez kolejne tygodnie traci sprawność mimo prawidłowo prowadzonej terapii. Może to wskazywać, że pierwotna przyczyna osłabienia nie została rozpoznana albo program rehabilitacji nie odpowiada aktualnym możliwościom chorego.
Powrót do sprawności jest procesem
Pacjent wypisany ze szpitala jako stabilny medycznie może nadal wymagać intensywnej rehabilitacji i znacznej pomocy w codziennym funkcjonowaniu. Zakończenie leczenia ostrej fazy choroby nie jest równoznaczne z odzyskaniem dawnej siły.
Program powinien łączyć ćwiczenia ruchowe z nauką samoobsługi, kontrolą odżywienia, oceną funkcji poznawczych oraz obserwacją stanu psychicznego. Miejsce rehabilitacji należy dobierać na podstawie bezpieczeństwa, potrzebnej intensywności terapii i możliwości opiekunów, a nie wyłącznie rozpoznania zapisanego w karcie wypisowej.
Postęp może być początkowo powolny. Samodzielne utrzymanie siadu, przejście z pomocy dwóch osób do pomocy jednej czy pierwsza bezpieczna próba wstania są realnymi etapami odzyskiwania samodzielności. Najważniejsze, aby kolejne obciążenia były odpowiednio dobrane i prowadziły do poprawy funkcjonowania, a nie jedynie do chwilowego zmęczenia pacjenta.
